CBb geeft negatief oordeel over praktijk van ‘standaard afwijzen’

12 oktober 2020 -  De praktijk van het hanteren van zogenaamde maximumbedragen en het standaard afwijzen van alle aanvragen boven dit bedrag, zelfs als het gaat om een (zeer) gering verschil is er een die helaas ook in de dentale wereld al jaren bekend is. Het roept veel frustraties op, te meer omdat de onderbouwing voor de gestelde bedragen – afgezien van een niet te controleren stelling – niet wordt gegeven en dat deze bedragen nimmer lijken te worden aangepast als de kosten toenemen.

Stichting Zorghuis is een belangenbehartiger voor de consument die vanuit de wet verplicht is een basisverzekering af te sluiten. Hoewel de stichting geen individuele belangen behartigt is ze wel geïnteresseerd in de meerdere misstanden waarop zorgpolissen worden aangeboden, met name die rond de ‘hinderpaalcriterium’. ‘Iedereen heeft in Nederland recht op vrije artsenkeuze. In de Zorgverzekeringswet staat dat iedereen recht heeft op een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. De overheid heeft hier geen duidelijke criteria voor vastgesteld maar stelt wel dat de eigen bijdrage, die een klant moet betalen als hij toch zorg afneemt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, geen hinderpaal voor iemand vormt om naar die niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.’, aldus Stichting Zorghuis op de eigen website.

Aanleiding klacht bij NZa
Stichting Zorghuis had bij de NZa om handhaving verzocht omdat volgens haar de vergoedingen die door Zilveren Kruis, FBTO en Avéro voor niet gecontracteerde zorg bij restitutiepolissen worden uitgekeerd dusdanig beperkt zijn dat deze niet als restitutiepolissen aangeboden zouden mogen worden. Deze zorgverzekeraars hanteerden lijsten met door henzelf berekende bedragen (gebaseerd op de door hen gecontracteerde tarieven), waarbij het gedeelte van een ingediende declaratie dat boven zo’n henzelf berekend bedrag uitkwam steeds automatisch werd afgewezen.

Ongewogen gemiddelde
Uit de stukken blijkt tevens dat Zilveren Kruis voor de tarieven die het als maximum vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij haar restitutiepolis hanteert, wordt vastgesteld door het ongewogen (!) gemiddeld gecontracteerde reguliere tarief te vermeerderen met een opslag van 25%. Met “ongewogen” wordt hier bedoeld dat iedere door Zilveren Kruis met een zorgaanbieder afgesproken prijs – of dat nu een kleine zorgaanbieder is of een groot ziekenhuis – even zwaar telt. Ook FBTO blijkt een dergelijk vergoedingenbeleid te hanteren.

Opvallend in het huidige systeem is dat ‘als kosten worden gedeclareerd die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten, de zorgverzekeraars wettelijk verplicht zijn de declaratie voor het hogere deel niet te vergoeden.

Aanwijzingen NZa
NZa heeft na aanleiding van de ontvangen klachten van Stichting Zorghuis inzake de hiervoor beschreven praktijk van  ‘standaard afwijzen’ vervolgens aanwijzingen opgelegd aan Zilveren Kruis en FBTO. De verzekeraars gingen hier tegen in beroep bij het College Beroep voor het bedrijfsleven en werden dus in het ongelijk gesteld.

Hanteren zelf vastgestelde bedragen strijdig
Het College komt tot de conclusie dat NZa deze aanwijzingen terecht heeft opgelegd.
Uit artikel 11 Zvw en artikel 2.2 Bzv volgt dat het uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat de nota van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Daarbij bestaat slechts een uitzondering voor onredelijk hoge nota’s. Door een lijst met door henzelf vastgestelde bedragen als vast maximum te hanteren handelen de zorgverzekeraars in strijd met voornoemde bepalingen.

Met het door de zorgverzekeraars gehanteerde systeem van berekening, waarbij die bedragen zodanig zijn vastgesteld dat niet meer dan ongeveer 95% van de ingediende nota’s wordt vergoed, staat geenszins vast dat een ingediende nota die boven die bedragen uitkomt ‘excessief’ is. Niet aangetoond is dat de 5% hoogste nota’s steeds als onredelijk hoog dienen te worden aangemerkt. Het beroep van de verzekeraars tegen de aanwijzingen van de Nederlandse Zorgautoriteit zijn dan ook afgewezen.

 

Terug naar home