NZa: Verzekeraar, wees helder over afhandeltermijnen

16 maart 2012 - Zorgverzekeraars moeten helder zijn over de doorlooptijden bij de vergoeding van declaraties en toestemming voor het krijgen van zorg. Die aanbeveling doet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar aanleiding van haar Thematisch onderzoek Zorgplicht.

Het is voor verzekerden niet altijd duidelijk wanneer hun declaratie betaald wordt en hoe lang het duurt voor zij weten of ze een behandeling mogen ondergaan. Verzekeraars moeten consumenten hier goed over informeren, zo stelt de NZa.

In de polisvoorwaarden van iedere zorgverzekering staat voor welk type zorg toestemming vooraf nodig is van de verzekeraar. Hoe lang het duurt om die toestemming te krijgen, verschilt per verzekeraar en varieert. Bijvoorbeeld in de mondzorg duurt het tussen de 3 tot 13 werkdagen voordat er toestemming is. De NZa doet een beroep op alle zorgverzekeraars om hun reactietermijn transparant te maken.

Heeft een verzekerde eenmaal toestemming en stapt deze vervolgens over naar een andere zorgverzekeraar, dan moet die de toestemming overnemen. Niet alle verzekeraars doen dat in alle gevallen, blijkt uit het onderzoek. Elf zorgverzekeraars ontvingen hiervoor een handhavingsmaatregel van de NZa.
Als verzekeraars geen toestemming geven aan hun verzekerde om bepaalde zorg of vergoeding van zorg te krijgen, dan moeten ze in hun afwijzingsbrief aangeven op welk artikel uit de polisvoorwaarden ze dat baseren. Acht verzekeraars doen dit niet altijd of niet volledig, ook zij krijgen een handhavingsmaatregel opgelegd.

Verzekeraars hebben voor de basisverzekering zorgplicht. Dat betekent dat zij ervoor moeten zorgen dat hun verzekerden (de kosten van) zorg en de bemiddeling naar zorg krijgen waar zij recht op hebben. Voor consumenten is het belangrijk dat helder is waar zij wel en geen recht op hebben. Bijvoorbeeld om te weten hoe ze bezwaar kunnen maken, wat de doorlooptijden zijn voor klachten en het verwerken van nota's en wat de voorwaarden zijn voor het indienen van buitenlandse nota's. Uit het onderzoek blijkt dat dit niet bij alle verzekeraars transparant en eenduidig is.